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FAXでもお買い物できます

ご記入いただき、FAXでこしなかまでお送りください。
なお、「※」印部分は必須項目となります。

FAXオーダーシート

インターネットでのお買い物が苦手、心配な方はFAXでもお買い物ができます。必要項目にご記入いただき、FAXでこしなかまでお送りください。

商品をご注文の場合は、下記お届け先住所、決済方法、お届け希望日も入力ください。
各種お支払い手数料につきましては右側「お買い物方法ダイジェスト」をご覧頂くか「会社概要・特定販売法表記」・「ヘルプ・ご利用方法」を必ずご覧ください
※クレジットカードをお選びの場合は安全のため後ほど電話でご連絡申し上げてカード番号をお伺い致します。

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お名前　 振りがな
ご住所〒
お電話番号 携帯電話番号
FAX番号 E-MAIL
お支払方法
　□銀行振り込み　□郵便振替　□代引き　□クレジットカード
　銀行振り込み、郵便振替の手数料はお客様のご負担にてお願いをしております。
　代引きの場合、10,500円未満のお買い上げは315円の手数料をご負担ください。
　10,500円以上のお買い上げは代引き手数料は弊社で負担します。
配送指定　　　　月　　　日希望（5営業日程度を目安にご指定ください）
　□午前中　□12:00～14:00　□14:00～16:00　□16:00～18:00
　□18:00～20:00　□20:00～21:00
お届け先が違う場合、ここへご記入ください。
お届け先お名前　 振りがな
お届け先ご住所〒
お届け先連絡先 お届け時連絡可能な電話番号
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FAX:0766-26-2802

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